Cerere
(1)
_
Către
AGENŢIA PENTRU PLĂŢI ŞI INSPECŢIE SOCIALĂ A JUDEŢULUI ......................................../MUNICIPIULUI BUCUREŞTI
CERERE
Subsemnatul/a, ,.................................................., cu domiciliul în localitatea ........................................, str. .......................................... nr. ......., judeţul .........................../municipiul .........................., sectorul ........, identificat/ă cu CI/BI seria .........nr. .............., CNP ........................................., telefon ............................, e-mail ..........................., vă solicit acordarea indemnizaţiei aferente perioadei ........................................, ca urmare a întreruperii activităţii, determinată de efectele epidemiei de coronavirus SARS-CoV-2, pe perioada stării de urgenţă instituite prin Decretul nr. 195/2020 privind instituirea stării de urgenţă pe teritoriul României, în contul ............................................., al cărui titular sunt, deschis la ......................................
Anexez următoarele documente:
|_| copie a actului de identitate;
|_| copie după un contract de drepturi de autor şi drepturi conexe din ultimele 3 luni, anterior declanşării stării de urgenţă;
|_| copie după extrasul de cont
|_| declaraţia pe propria răspundere
Data .......................................
Numele şi prenumele (în clar) .........................................
Semnătura ..................................
Declaratie pe proprie raspundere
(2)
_
Către
AGENŢIA PENTRU PLĂŢI ŞI INSPECŢIE SOCIALĂ A JUDEŢULUI ......................................../MUNICIPIULUI BUCUREŞTI
DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE
Subsemnatul/a, ................................................., cu domiciliul în localitatea ........................................., str. .......................................... nr. ......., judeţul ............................/municipiul ........................., sectorul ........, identificat/ă cu CI/BI seria .........nr. .............., CNP ............................................., telefon ............................, e-mail ...........................,
cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere că în ultima lună, anterior declanşării epidemiei de coronavirus SARS-CoV-2, pe perioada stării de urgenţă instituite prin Decretul nr. 195/2020 privind instituirea stării de urgenţă pe teritoriul României, am obţinut venituri exclusiv din drepturi de autor şi drepturi conexe şi mă aflu în imposibilitatea de a-mi desfăşura activitatea.
Data .......................................
Numele şi prenumele (în clar) .........................................
Semnătura ..................................